对县、乡新型农村合作医疗监管工作的思考
作为以人为本、建设社会主义和谐社会的重要举措之一的新型农村合作医疗制度，在我县经过近三年的时间运行，在解决广大农村人民群众“看病贵”、“看病难”的问题上起到了十分重要的作用，得到了社会方方面面的赞誉与认可。然而，在取得显著成效的同时，其中所存在的问题也是不容忽视的。其主要表现为以
下几方面：
一、体制不建全
1、管理机构主、客一体，弊病很多。目前，各级新型农村合作医疗管理委员会的主体是同级的一些相关部门，监督委员会同样也是这其中的一些部门，这就形成了服务者与监督者一体化，裁判员又当运动员，这对新型农村合作医疗制度的实施是非常不利的。
2、乡镇新型农村合作医疗办公室（以下简称：乡镇合管办）机构、人员编制落实有困难，导致业务人员变动快、流动性大，出现工作前后衔接脱接。
3、长期生病卧床的参合慢性病人享受不到新农合的真正优惠。在农村，有许多因慢性疾病，如尿毒症、高血压、心脏病、结核病等，由于治疗时间较长、费用高，仅凭现行的门诊补偿方案，解决不了部分农民的医疗费用问题，因病致贫、因病返贫隐患较大。
二、机制不完善
1、筹资机制不健全。资金筹集是新型农村合作医疗制度落实的基础。到目前，筹资基本都是以乡镇政府组织、村（居）具体落实为主的筹资办法。但因县、乡镇对筹资工作无法提供必要的筹资工作经费，村（居）的筹资积极性不够高，筹资效果不太理想。
2、对定点医疗机构监管机制不健全。由于定点医疗机构数量多、分布广，加之县、乡镇新型农村合作医疗办公室（以下简称：县、乡镇合管办）人手少、力量不足，同时新型农村合作医疗的审核业务又未实行计算机联网，医疗机构在医疗服务费、医药费上直接或变相提高价格或超标准用药损害住院参合农民利益，特别对县外定点医院更是无法监督管理。尽管合作医疗的各种管理规定在不同程度上约束了医疗机构的行为，但合作医疗管理规则受到了医疗机构“对策”的挑战，部分医疗机构出于经济利益的考虑，想尽办法使自身利益最大限度的实现，采取了一些对策，一些医疗机构存在着不规范的医疗行为，影响到合作医疗资金的使用效果和效率。
3、保障机制不健全。由于乡镇一级政府无支配财政资金的权利，县财政又不能给乡镇合管办预算管理经费和日常工作经费，导致乡镇合疗办经费紧张，日常办公支出、人员培训、宣传工作、旅差费等无保障，也导致了很多工作不能按照计划正常开展，特别是下村入户监管工作。
4、管理技术力量薄弱。部分合作医疗管理负责人缺乏管理工作经验、业务人员业务水平不高，他们只能承担简单的、重复性的日常管理工作和业务工作，在管理、监督、信息分析等方面的能力较差，开展工作是凭经验，通过“试错”来积累经验。这不仅增加了管理成本，也影响到合作医疗工作的正常运行。
三、能力建设较薄弱
1、基层定点医疗机构服务能力薄弱，新型农村合作医疗制度启动以后，乡镇卫生院住院病人大幅度增加，与乡镇卫生院医护人员严重紧缺且技术实力差的矛盾日益突显。
2、新型农村合作医疗管理机构人员紧张、管理能力薄弱。县、乡合管办面对全县庞大的服务群体，现有工作人员勉强应付日常审核工作，而对全县各定点医疗机构的监督工作就显得心有余而力不足了。乡镇合管办工作人员偏少且兼职多，队伍稳定性、工作连续性和效率均较差。
3、信息化建设滞后，影响工作准确性和效率。由于目前新农合管理工作尚未实现信息化，加之工作量较大而人员较少，监管中存在一定难度。未建立起联网的新农合信息库，无法进行参合人员信息的网上查询，异地就诊费用审核的准确性难以保证，各级经办与定点医院之间未实现计算机联网，无法实行网上审批和实时监控等。
4、合作医疗管理缺乏科学性，缺乏网络化、信息化管理设施设备。涉及千家万户、几十万人口的各种数据、资料十分复杂，报帐过程中数以万计的各类票据只能靠手工操作处理，工作量大，容易出错，更重要的是不能及时地监督各定点医疗机构的运行，及时发现和纠正问题，造成事后监督的效率不高。
针对以上存在问题，现提出如下建议：
一、体制不健全的问题
1、建议将县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的成员部门区分开，避免出现服务与监督“一肩挑”；在监督委员会下设置一个独立的常设办事机构，该机构为新型农村合作医疗工作的监督机构，其既可以对同级或下一级经办机构（合管办）进行监督，也可以对同级或下一级定点医疗机构（医院）进行监督。而在新型农村合作医疗管理委员会下设置的合管办属于纯粹的经办机构，其职责主要对定点医疗机构的处方、病例、申请回补资金等进行审核拨付。
2、建议将县、乡镇合管办机构性质、级别、编制以正式文件予以明确。县级卫生行政部门作为新农合管委会成员单位，不应该为县合管办的行政主管部门，且应该为协助县级合管办进行卫生行政执法，强化医疗机构的监督管理同级部门。这样既保证了医疗机构规范操作，又维护了参合农民的合法权益。
3、建议加快落实县、乡镇经办和监督机构建设，解决编制、人员和经费问题，科学配备人员，提高管理人员和经办人员的政策水平、管理水平和计算机操作能力，提供必要的设备，保证工作需要。
4、建议将治疗时间长、费用高的慢性病列入门诊治疗核报范围，并制定报销实施办法和报销比例，切实减轻这部分农民的就医负担，缓解因病致贫、因病返贫问题。
二、机制不完善的问题
1、针对筹资机制不健全的问题，建议：一是统计部门每年对常住人口、常年外出人口进行一次详细统计；二是公安部门强化户籍整顿，对死亡的人口及时进行销户，婚嫁的及时进行迁户；三是根据统计部门的统计数据，科学合理地下达筹资任务，避免乡镇、村、组垫资现象出现。
2、针对定点医疗机构监管机制不健全的问题，建议：一是卫生行政部门要强化行政执法力度，确保药品购销渠道合法，医疗服务价格、药品价格合理及合法行医行为；二是制定科学的新农合举报投诉制度和便捷途径，充分调动全社会的力量来维护新农合制度建设；三是进一步加强、充实县、乡镇合管办人员队伍建设。抽调一些懂管理、工作踏实、敬业，业务水平高的医技人员充实到县、乡镇合管办。
3、针对乡镇经办（合管办）和监督机构无工作经费的问题，建议各级政府每年按乡镇大小适当保证一定的工作经费，确保各项工作正常开展。
4、针对基层合作医疗管理人员技术力量薄弱的问题，建议县以上卫生行政部门和合管办，每年组织基层工作人员，开展至少一次的政策学习和业务培训，进一步提高县、乡镇新农合工作监督管理能力。
三、能力建设较薄弱的问题
1、建议加大基层医护人员队伍建设，每年分期分批组织基层医务人员到上一级医疗机构进修，逐步提高基层医疗机构的综合服务能力。
2、建议积极向上争取，为县、乡镇经办机构、各定点医疗机构配备微机，并安装新农合专用软件，形成网络化管理。不断提高监管力度和结报准确性及效率。
（作者单位：永德县德党镇人民政府）
一、体制不建全
1、管理机构主、客一体，弊病很多。目前，各级新型农村合作医疗管理委员会的主体是同级的一些相关部门，监督委员会同样也是这其中的一些部门，这就形成了服务者与监督者一体化，裁判员又当运动员，这对新型农村合作医疗制度的实施是非常不利的。
2、乡镇新型农村合作医疗办公室（以下简称：乡镇合管办）机构、人员编制落实有困难，导致业务人员变动快、流动性大，出现工作前后衔接脱接。
3、长期生病卧床的参合慢性病人享受不到新农合的真正优惠。在农村，有许多因慢性疾病，如尿毒症、高血压、心脏病、结核病等，由于治疗时间较长、费用高，仅凭现行的门诊补偿方案，解决不了部分农民的医疗费用问题，因病致贫、因病返贫隐患较大。
二、机制不完善
1、筹资机制不健全。资金筹集是新型农村合作医疗制度落实的基础。到目前，筹资基本都是以乡镇政府组织、村（居）具体落实为主的筹资办法。但因县、乡镇对筹资工作无法提供必要的筹资工作经费，村（居）的筹资积极性不够高，筹资效果不太理想。
2、对定点医疗机构监管机制不健全。由于定点医疗机构数量多、分布广，加之县、乡镇新型农村合作医疗办公室（以下简称：县、乡镇合管办）人手少、力量不足，同时新型农村合作医疗的审核业务又未实行计算机联网，医疗机构在医疗服务费、医药费上直接或变相提高价格或超标准用药损害住院参合农民利益，特别对县外定点医院更是无法监督管理。尽管合作医疗的各种管理规定在不同程度上约束了医疗机构的行为，但合作医疗管理规则受到了医疗机构“对策”的挑战，部分医疗机构出于经济利益的考虑，想尽办法使自身利益最大限度的实现，采取了一些对策，一些医疗机构存在着不规范的医疗行为，影响到合作医疗资金的使用效果和效率。
3、保障机制不健全。由于乡镇一级政府无支配财政资金的权利，县财政又不能给乡镇合管办预算管理经费和日常工作经费，导致乡镇合疗办经费紧张，日常办公支出、人员培训、宣传工作、旅差费等无保障，也导致了很多工作不能按照计划正常开展，特别是下村入户监管工作。
4、管理技术力量薄弱。部分合作医疗管理负责人缺乏管理工作经验、业务人员业务水平不高，他们只能承担简单的、重复性的日常管理工作和业务工作，在管理、监督、信息分析等方面的能力较差，开展工作是凭经验，通过“试错”来积累经验。这不仅增加了管理成本，也影响到合作医疗工作的正常运行。
三、能力建设较薄弱
1、基层定点医疗机构服务能力薄弱，新型农村合作医疗制度启动以后，乡镇卫生院住院病人大幅度增加，与乡镇卫生院医护人员严重紧缺且技术实力差的矛盾日益突显。
2、新型农村合作医疗管理机构人员紧张、管理能力薄弱。县、乡合管办面对全县庞大的服务群体，现有工作人员勉强应付日常审核工作，而对全县各定点医疗机构的监督工作就显得心有余而力不足了。乡镇合管办工作人员偏少且兼职多，队伍稳定性、工作连续性和效率均较差。
3、信息化建设滞后，影响工作准确性和效率。由于目前新农合管理工作尚未实现信息化，加之工作量较大而人员较少，监管中存在一定难度。未建立起联网的新农合信息库，无法进行参合人员信息的网上查询，异地就诊费用审核的准确性难以保证，各级经办与定点医院之间未实现计算机联网，无法实行网上审批和实时监控等。
4、合作医疗管理缺乏科学性，缺乏网络化、信息化管理设施设备。涉及千家万户、几十万人口的各种数据、资料十分复杂，报帐过程中数以万计的各类票据只能靠手工操作处理，工作量大，容易出错，更重要的是不能及时地监督各定点医疗机构的运行，及时发现和纠正问题，造成事后监督的效率不高。
针对以上存在问题，现提出如下建议：
一、体制不健全的问题
1、建议将县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的成员部门区分开，避免出现服务与监督“一肩挑”；在监督委员会下设置一个独立的常设办事机构，该机构为新型农村合作医疗工作的监督机构，其既可以对同级或下一级经办机构（合管办）进行监督，也可以对同级或下一级定点医疗机构（医院）进行监督。而在新型农村合作医疗管理委员会下设置的合管办属于纯粹的经办机构，其职责主要对定点医疗机构的处方、病例、申请回补资金等进行审核拨付。
2、建议将县、乡镇合管办机构性质、级别、编制以正式文件予以明确。县级卫生行政部门作为新农合管委会成员单位，不应该为县合管办的行政主管部门，且应该为协助县级合管办进行卫生行政执法，强化医疗机构的监督管理同级部门。这样既保证了医疗机构规范操作，又维护了参合农民的合法权益。
3、建议加快落实县、乡镇经办和监督机构建设，解决编制、人员和经费问题，科学配备人员，提高管理人员和经办人员的政策水平、管理水平和计算机操作能力，提供必要的设备，保证工作需要。
4、建议将治疗时间长、费用高的慢性病列入门诊治疗核报范围，并制定报销实施办法和报销比例，切实减轻这部分农民的就医负担，缓解因病致贫、因病返贫问题。
二、机制不完善的问题
1、针对筹资机制不健全的问题，建议：一是统计部门每年对常住人口、常年外出人口进行一次详细统计；二是公安部门强化户籍整顿，对死亡的人口及时进行销户，婚嫁的及时进行迁户；三是根据统计部门的统计数据，科学合理地下达筹资任务，避免乡镇、村、组垫资现象出现。
2、针对定点医疗机构监管机制不健全的问题，建议：一是卫生行政部门要强化行政执法力度，确保药品购销渠道合法，医疗服务价格、药品价格合理及合法行医行为；二是制定科学的新农合举报投诉制度和便捷途径，充分调动全社会的力量来维护新农合制度建设；三是进一步加强、充实县、乡镇合管办人员队伍建设。抽调一些懂管理、工作踏实、敬业，业务水平高的医技人员充实到县、乡镇合管办。
3、针对乡镇经办（合管办）和监督机构无工作经费的问题，建议各级政府每年按乡镇大小适当保证一定的工作经费，确保各项工作正常开展。
4、针对基层合作医疗管理人员技术力量薄弱的问题，建议县以上卫生行政部门和合管办，每年组织基层工作人员，开展至少一次的政策学习和业务培训，进一步提高县、乡镇新农合工作监督管理能力。
三、能力建设较薄弱的问题
1、建议加大基层医护人员队伍建设，每年分期分批组织基层医务人员到上一级医疗机构进修，逐步提高基层医疗机构的综合服务能力。
2、建议积极向上争取，为县、乡镇经办机构、各定点医疗机构配备微机，并安装新农合专用软件，形成网络化管理。不断提高监管力度和结报准确性及效率。
（作者单位：永德县德党镇人民政府）
